Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 февраля 2010 г. N 16193

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

30 декабря 2009 г.

N 1048н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАШЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В 2010 ГОДУ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО
БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 5 Правил предоставления в 2010 году субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. N 1152 "О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации" ("Российская газета" N 3 от 13 января 2010 г.), приказываю:
1. Утвердить форму соглашения о предоставлении в 2010 году субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации согласно приложению.
2. Департаменту высокотехнологичной медицинской помощи (Н.Н.Точилова) обеспечить заключение соглашений о предоставлении в 2010 году субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и высшими органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации по форме, утвержденной настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Скворцову.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 30 декабря 2009 г. N 1048н

                                                                      Форма

                               СОГЛАШЕНИЕ N ___
       о предоставлении в 2010 году субсидии из федерального бюджета
          бюджету ______________________________________________
                   (наименование субъекта Российской Федерации)
         на софинансирование государственного задания на оказание
             высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
                           Российской Федерации

г. Москва                                          "__" ___________ 2010 г.

    Министерство   здравоохранения   и   социального   развития  Российской
Федерации (далее - Министерство) в лице __________________________________,
                                         (должность, Ф.И.О. руководителя)
действующего на основании доверенности от "__" ___________ 200__ года N __,
и в соответствии  с Положением о Министерстве здравоохранения и социального
развития  Российской  Федерации,  утвержденным Постановлением Правительства
Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 321,   с   одной   стороны,   и
___________________________________________________________________________
    (наименование высшего исполнительного органа государственной власти
                      субъекта Российской Федерации)
(далее      -      Высший    исполнительный    орган    власти)    в   лице
___________________________________________, действующего(ей) на  основании
            (должность, Ф.И.О)
______________________________________________________    с другой стороны,
         (наименование и реквизиты документа)
именуемые   в   дальнейшем  "Стороны",  в соответствии с Бюджетным кодексом
Российской  Федерации,  Федеральным  законом  от 2 декабря 2009 г. N 308-ФЗ
"О  федеральном бюджете на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов"
и  Правилами  предоставления  в  2010 году субсидий из федерального бюджета
бюджетам     субъектов    Российской    Федерации    на    софинансирование
государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам  Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. N 1152 "О финансовом обеспечении
за   счет  бюджетных  ассигнований  федерального  бюджета  государственного
задания  на  оказание  в  2010  году высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам   Российской   Федерации",   заключили   настоящее  Соглашение  о
нижеследующем:

                           I. Предмет Соглашения

    1.  Предметом   настоящего   Соглашения   является   предоставление   в
2010     году     субсидии      из      федерального     бюджета    бюджету
______________________________________________ (далее -  Субъект Российской
 (наименование субъекта Российской Федерации)
Федерации)   на  софинансирование  государственного  задания  на   оказание
высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам  Российской  Федерации,
сформированного  в  порядке,  установленном  высшим  исполнительным органом
власти  (далее  -  Государственное  задание),  медицинскими  организациями,
находящимися  в ведении __________________________________________________,
                           (наименование субъекта Российской Федерации)
имеющими лицензию  на  высокотехнологичную   медицинскую   помощь (далее -
Исполнители),  согласно приложению N 1  к настоящему  Соглашению, в размере
_________ (____________) рублей (далее - Субсидия).
(цифрами)   (прописью)

                          II. Обязанности Сторон

    2. Министерство:
    2.1. Направляет Субсидию на софинансирование Государственного задания в
целях   обеспечения   граждан   Российской   Федерации  высокотехнологичной
медицинской    помощью    Исполнителями    в    объемах,    предусмотренных
Государственным  заданием  в  соответствии  с  приложением N 1 к настоящему
Соглашению.
    2.2.   Осуществляет   контроль   за  исполнением  Субъектом  Российской
Федерации условий настоящего Соглашения и условий предоставления субсидии.
    3. Высший исполнительный орган власти:
    3.1. Выделяет  в  бюджете  Субъекта   Российской   Федерации  бюджетные
ассигнования на  оказание высокотехнологичной  медицинской помощи в размере
_________ (____________) рублей.
(цифрами)   (прописью)
    3.2. Обеспечивает выполнение следующих условий:
    а)  наличие  нормативного правового акта субъекта Российской Федерации,
устанавливающего  расходные  обязательства субъекта Российской Федерации на
выполнение Государственного задания медицинскими организациями;
    б)  наличие  нормативного правового акта субъекта Российской Федерации,
устанавливающего  порядок  финансового обеспечения Государственного задания
за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации;
    в)  наличие  нормативного правового акта субъекта Российской Федерации,
утверждающего   государственное  задание  и  устанавливающего  порядок  его
формирования  за  счет  бюджетных  ассигнований бюджета субъекта Российской
Федерации.
    3.3.  Обеспечивает  доведение  до  каждого  Исполнителя  уполномоченным
органом исполнительной власти _____________________________________________
                                   (наименование уполномоченного органа
                                      исполнительной власти субъекта
                                          Российской  Федерации)
плановых  объемов,  предусмотренных  Государственным заданием  на  условиях
софинансирования   из   средств   федерального   бюджета  в  соответствии с
приложением N 1 к настоящему Соглашению.
    3.4.   Обеспечивает   доведение   до   каждого   Исполнителя   средств,
перечисленных   Министерством  бюджету  Субъекта  Российской  Федерации,  в
соответствии с приложением N 1 к настоящему Соглашению.
    3.5.   Обеспечивает   доведение   до   каждого   Исполнителя   средств,
предусмотренных  в  бюджете  Субъекта  Российской  Федерации  на реализацию
Государственного  задания,  осуществляемого на условиях софинансирования из
федерального бюджета.
    3.6.  Предусматривает  в  объеме  средств,  доводимых  до Исполнителей,
источником финансового обеспечения которых является Субсидия:
    а) расходы на заработную плату работников, выполняющих  Государственное
задание, и начисления  на выплаты по оплате труда - как  правило, не  более
20% от финансовых  затрат  на лечение  одного  больного по соответствующему
профилю высокотехнологичной медицинской помощи;
    б) расходы на приобретение медикаментов и расходных материалов, включая
оплату   дорогостоящих   расходных   материалов  (в  том  числе  имплантов,
имплантатов и других изделий медицинского назначения, вживляемых в организм
человека),  предусмотренных  стандартами  медицинской помощи, утверждаемыми
Министерством,  - как правило, не менее 80% от финансовых затрат на лечение
одного больного по соответствующему профилю высокотехнологичной медицинской
помощи.
    3.7.   Обеспечивает   осуществление   Исполнителями  за  счет  Субсидии
расходов,  указанных  в  подпункте  3.6  настоящего  Соглашения,  по  кодам
операций  сектора  государственного управления: 211 "Заработная плата", 213
"Начисления   на  выплаты  по  оплате  труда",  340  "Увеличение  стоимости
материальных запасов".
    3.8.  Предусматривает  в  объеме  средств, доводимых до Исполнителей из
средств  бюджета Субъекта Российской Федерации, расходы на заработную плату
работников,     выполняющих    Государственное    задание    на    условиях
софинансирования из федерального бюджета, и начисления на выплаты по оплате
труда  -  не  более  53% от финансовых затрат на лечение одного больного по
соответствующему профилю (без учета Субсидии).
    3.9.  Обеспечивает  контроль  за  целевым  использованием Исполнителями
средств  федерального бюджета, перечисленных на исполнение Государственного
задания.
    3.10.  Обеспечивает  ведение  отдельного  учета  больных,  которым была
оказана   высокотехнологичная   медицинская   помощь   в   соответствии   с
Государственным заданием.
    3.11.   Обеспечивает  выполнение  Исполнителями  установленных  объемов
высокотехнологичной  медицинской помощи в рамках Государственного задания в
соответствии    со    стандартами    медицинской    помощи,   утверждаемыми
Министерством.
    3.12.  Принимает  меры  к  недопущению  взимания  Исполнителями платы с
больного,   госпитализированного   в  установленном  порядке  для  оказания
высокотехнологичной  медицинской  помощи в рамках Государственного задания,
за  оказанные  медицинские  услуги  по  лечению,  а  также за дорогостоящие
изделия  медицинского  назначения  и лекарственные средства, определенные в
соответствующем стандарте медицинской помощи.
    3.13.   Информирует  Министерство  об  обстоятельствах,  которые  могут
привести  к  невыполнению  плановых объемов установленного Государственного
задания.
    3.14. Представляет ежеквартально (нарастающим итогом), не позднее 10-го
числа  месяца,  следующего  за  отчетным  кварталом, в Министерство отчет о
выполнении  медицинскими  организациями Государственного задания и расходах
бюджета  субъекта  Российской Федерации, источником финансового обеспечения
которых  является  Субсидия,  согласно  приложениям  N  2  и 3 к настоящему
Соглашению.
    3.15.  Уведомляет  Министерство  об  изменении  платежных  реквизитов в
течение   5   (пяти)   рабочих   дней  путем  направления  соответствующего
письменного извещения.
    3.16.   Обеспечивает   направление   больных   на   высокотехнологичную
медицинскую  помощь  по  Государственному  заданию в порядке, установленном
Министерством.

                            III. Особые условия

    4.  В  случае  если  размер  бюджетных  ассигнований, предусмотренных в
бюджете субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение субсидии не
соответствует  установленному  для  субъекта  Российской  Федерации  уровню
софинансирования   из    федерального   бюджета,    то   размер   субсидии,
предоставляемой бюджету субъекта Российской Федерации, подлежит  сокращению
до соответствующего уровня софинансирования.
    5.  Высший  орган  исполнительной  власти   при  заключении  Соглашения
представляет  письменное  подтверждение о выполнении условий, установленных
пунктами 3.1 и 3.2 настоящего Соглашения.

                      IV. Сроки перечисления Субсидии

    6.  Министерство осуществляет перечисление Субсидии на софинансирование
Государственного  задания  при  условии  выполнения  Высшим  исполнительным
органом  власти  пункта 3.2 настоящего Соглашения равными долями два раза в
год в следующие сроки:
    а)  одна вторая часть от общего объема Субсидии перечисляется в течение
10 (десяти) рабочих дней со дня заключения настоящего Соглашения;
    б)  остаток  от общего объема Субсидии перечисляется в третьем квартале
2010  года в течение 10 (десяти) рабочих дней после получения Министерством
отчетных  сведений,  указанных  в  подпункте 3.14 настоящего Соглашения, за
предыдущий отчетный период.
    7.  Субсидия  перечисляется  в  бюджет Субъекта Российской Федерации на
счет Управления Федерального казначейства по Субъекту Российской Федерации,
открытый для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной
системы  Российской  Федерации,  с  отражением  в  доходной  части  по коду
бюджетной классификации

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    8.   Субсидия   перечисляется   Министерством   уполномоченному  органу
исполнительной власти Субъекта Российской Федерации
___________________________________________________ (далее - Получатель) по
        (наименование  получателя  Субсидии)
главе   055    "Министерство   здравоохранения  и   социального    развития
Российской    Федерации",    разделу    11     "Межбюджетные   трансферты",
подразделу      02     "Субсидии      бюджетам     субъектов     Российской
Федерации  и  муниципальных  образований  (межбюджетные субсидии)", целевой
статье 4700200 "Высокотехнологичные виды медицинской помощи", виду расходов
010   "Фонд   софинансирования",   коду   классификации   операций  сектора
государственного  управления  251  "Перечисление  другим бюджетам бюджетной
системы Российской Федерации".

                         V. Ответственность Сторон

    9.   В   случае   невыполнения   или   ненадлежащего  выполнения  своих
обязательств  по  настоящему  Соглашению  Стороны  несут  ответственность в
соответствии с законодательством Российской Федерации.

                      VI. Порядок рассмотрения споров

    10.   Споры  (разногласия),  возникающие  между  Сторонами  в  связи  с
исполнением  настоящего  Соглашения, разрешаются ими, по возможности, путем
проведения  переговоров  с  оформлением соответствующих протоколов или иных
документов.
    11.  В  случае  невозможности  урегулирования  путем  переговоров споры
(разногласия) подлежат рассмотрению в Арбитражном суде г. Москвы в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.

                       VII. Заключительные положения

    12.  Настоящее  Соглашение вступает в силу со дня его подписания обеими
Сторонами  и действует до 31 декабря 2010 года включительно, за исключением
пункта 3.14  настоящего Соглашения, который действует до полного исполнения
Сторонами своих обязательств.
    13. Настоящее Соглашение прекращает свое действие:
    а) по окончании срока действия;
    б) по письменному соглашению Сторон;
    в)   в   иных  случаях,  предусмотренных  законодательством  Российской
Федерации.
    14.  Прекращение  действия настоящего Соглашения не является основанием
для  прекращения  оказания высокотехнологичной медицинской помощи больному,
госпитализированному  в  установленном порядке в период действия настоящего
Соглашения.
    15.  Все  изменения  и  дополнения  к настоящему Соглашению оформляются
письменно  в  виде  дополнительных  соглашений, подписанных уполномоченными
представителями   Сторон,   и   считаются  неотъемлемой  частью  настоящего
Соглашения.
    16.  Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную
юридическую  силу,  один  из  которых хранится в Министерстве, а второй - у
Субъекта Российской Федерации.

    КонсультантПлюс: примечание.
    Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа.

                  VII. Адреса, реквизиты и подписи Сторон

         Министерство:                      Высший исполнительный орган
                                                      власти:

Министерство здравоохранения и           Наименование и юридический адрес
социального развития Российской          высшего исполнительного органа
Федерации                                власти Субъекта
                                         Российской Федерации

                                         Получатель - уполномоченный
                                         исполнительный орган
                                         государственной власти
                                         Субъекта Российской Федерации

Адрес: 127994, г. Москва,                Адрес:
Рахмановский переулок, дом 3/25,         ИНН
стр. 1, 2, 3, 4                          КПП
ОГРН 1047796261424                       Реквизиты счета
ИНН 7707515977                           Лицевой счет
ОКВЭД                                    Банк
ОКОПФ                                    БИК
ОКПО                                     р/с
КПП 770701001                            ОКАТО
ОКАТО 42286585000                        Код администратора доходов
Л/с N 03731000550                        (только трехзначный префикс)
в УФК по г. Москве
Р/с 40105810700000010079
в отделении 1 Московского
ГТУ Банка России, г. Москва
БИК 044583001

Руководитель Минздравсоцразвития         Руководитель высшего
России                                   исполнительного
                                         органа государственной власти
                                         субъекта Российской Федерации
_________________________________         _________________________________
 (подпись)(Ф.И.О. руководителя)            (подпись)(Ф.И.О. руководителя)

М.П.                                      М.П.

                                                             Приложение N 1
                              к Соглашению N __ от "__" ___________ 2010 г.
                              о предоставлении субсидии из федерального
                              бюджета бюджету _____________________________
                                                  (наименование субъекта
                                                   Российской Федерации)
                              на софинансирование государственного задания
                              на оказание высокотехнологичной медицинской
                              помощи гражданам Российской Федерации

                          Государственное задание
              медицинским организациям, находящимся в ведении
             ________________________________________________,
               (наименование субъекта Российской Федерации)
      на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи
        гражданам Российской Федерации на условиях софинансирования

Наименование     
медицинской организации	Наименование профиля
высокотехнологичной 
медицинской помощи 
(ВМП)        	Объем ВМП на
2010 год  
(чел.)   	Финансовое обеспечение государственного  
задания субъекту Российской Федерации на  
ВМП гражданам Российской Федерации    
(тыс. руб.)               	
			софинансирование за  
счет средств     
федерального бюджета 	финансовое     
обеспечение за счет 
бюджета субъекта  
Российской Федерации	
	Итого               				

					
	Итого               				

По субъекту Российской 
Федерации              	Итого               				

__________________________________   ______________________________________
(руководитель Минздравсоцразвития    (руководитель высшего исполнительного
            России)                  органа государственной власти субъекта
                                             Российской Федерации)

_____________ _______________        ______________ _______________
  (подпись)       (ФИО)                 (подпись)        (ФИО)

Дата ______________ 2010 года

                              М.П.                                     М.П.

                                                             Приложение N 2
                              к Соглашению N __ от "__" ___________ 2010 г.
                              о предоставлении субсидии из федерального
                              бюджета бюджету _____________________________
                                                  (наименование субъекта
                                                   Российской Федерации)
                              на софинансирование государственного задания
                              на оказание высокотехнологичной медицинской
                              помощи гражданам Российской Федерации

                                   Отчет
           о выполнении медицинскими организациями, находящимися
    на территории ____________________________________________________,
                      (наименование субъекта Российской Федерации)
               государственного задания и расходах бюджета
        ________________________________________________, источником
          (наименование субъекта Российской Федерации)
     финансового обеспечения которого является субсидия из федерального
      бюджета на софинансирование государственного задания на оказание
       в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
            Российской Федерации за ____ квартал 2010 года <*>

Наимено- 
вание    
медицинс-
кой орга-
низации  	Наимено-
вание   
профиля 
высоко- 
техноло-
гичной  
медицин-
ской    
помощи  
(ВМП)   	Доведено средств на 
выполнение     
государственного  
задания субъекта  
Российской Федерации
на ВМП гражданам  
Российской Федерации
на условиях    
софинансирования  
(тыс. руб.)    	Выпол- 
нено   
объемов
ВМП за 
____   
квартал
2010   
года,  
всего  
(чел.) 	Выполнено   
объемов за  
счет средств
федерального
бюджета и   
бюджета     
субъекта    
Российской  
Федерации на
условиях    
софинанси-  
рования     
(чел.)      	Израсходовано средств на
выполнение       
государственного задания
субъекта Российской   
Федерации на ВМП     
гражданам        
Российской Федерации на 
условиях        
софинансирования    
(тыс. руб.)      	Выполнено   
объемов за  
счет средств
бюджета     
субъекта    
Российской  
Федерации   
по государс-
твенному    
заданию на  
на ВМП      
(чел.)      
(гр. 5 - гр.
6)          	Израсходовано
средств      
бюджета      
субъекта     
Российской   
Федерации на 
выполнение   
государствен-
ного задания 
на ВМП (тыс. 
руб.)        	
		из       
федераль-
ного     
бюджета  	из бюджета
субъекта  
Российской
Федерации 			софинанси-  
рование за  
счет средств
федерального
бюджета     	финансовое 
обеспечение
за счет    
средств    
бюджета    
субъекта   
Российской 
Федерации  			
1    	2    	3    	4     	5   	6      	7      	8     	9      	10      	
По       
субъекту 
Россий-  
ской     
Федерации	Итого   									
	Итого   									

										
	Итого   									

                                   ________________________________________
                                     (руководитель высшего исполнительного
                                         органа государственной власти
                                         субъекта Российской Федерации)
                                     __________________  __________________
                                          (подпись)            (ФИО)
                                                                       М.П.

--------------------------------
<*> Заполняется нарастающим итогом отдельно по каждой медицинской организации.

                                                             Приложение N 3
                              к Соглашению N __ от "__" ___________ 2010 г.
                              о предоставлении субсидии из федерального
                              бюджета бюджету _____________________________
                                                  (наименование субъекта
                                                   Российской Федерации)
                              на софинансирование государственного задания
                              на оказание высокотехнологичной медицинской
                              помощи гражданам Российской Федерации

        Отчет о расходах бюджета ________________________________,
                                      (наименование субъекта
                                       Российской Федерации)
      источником финансового обеспечения которого является субсидия,
        предоставленная из федерального бюджета на софинансирование
         государственного задания на оказание высокотехнологичной
             медицинской помощи гражданам Российской Федерации

    на "__" ____________ 20__ г.

Наименование
уполномоченного органа
исполнительного власти субъекта Российской
Федерации ________________________________

Периодичность: ежемесячная, годовая

Срок представления: ежемесячная отчетность - не позднее 10 числа месяца,
следующего за отчетным;
годовая отчетность - не позднее 10 декабря соответствующего года.

Единица измерения: руб. (с точностью до второго десятичного знака)

 ───────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────┐
          Наименование показателя       │  Код  │         Сумма           │
                                        │строки ├────────────┬────────────┤
                                        │       │за отчетный │нарастающим │
                                        │       │период      │итогом с    │
                                        │       │            │начала года │
 ───────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼────────────┤
                   1                    │   2   │     3      │     4      │
 ───────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼────────────┤
 Остаток средств на начало года         │  010  │X           │            │
 ───────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼────────────┤
 Остаток средств на начало отчетного    │  020  │            │X           │
 периода                                │       │            │            │
 ───────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼────────────┤
 Поступило средств из федерального      │  030  │            │            │
 бюджета Российской Федерации           │       │            │            │
 ───────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼────────────┤
 Расходы средств федерального бюджета   │  040  │            │            │
 Российской Федерации, подтвержденные   │       │            │            │
 документами                            │       │            │            │
 ───────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼────────────┤
 Восстановлено остатков субсидий        │  050  │            │            │
 прошлых лет                            │       │            │            │
 ───────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼────────────┤
 Возвращено средств, при отсутствии     │  060  │            │            │
 потребности в них, в федеральный       │       │            │            │
 бюджет Российской Федерации            │       │            │            │
 ───────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼────────────┤
 Остаток средств на конец отчетного     │  070  │X           │            │
 периода (года)                         │       │            │            │
 ───────────────────────────────────────┴───────┴────────────┴────────────┘

Руководитель _____________      _______________________
               (подпись)   М.П.  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _______________________
                    (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ _____________ _______________________ ___________
             (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)   (телефон)

"__" ____________ 20__ г.